Para entender una cicatriz de acné, conviene entender primero que el acné es un proceso inflamatorio. Cuanto más profunda e intensa sea esa inflamación, mayor es la probabilidad de que afecte a estructuras de la dermis y altere posteriormente el proceso normal de reparación.
Cuando la lesión se resuelve, la piel intenta reparar ese daño y reconstruir su matriz extracelular. En ese proceso interviene, entre otros componentes, el colágeno. Si la reparación es insuficiente y existe pérdida de tejido, podemos terminar con una cicatriz deprimida o atrófica. En cambio, cuando existe una producción excesiva de tejido cicatricial podemos encontrarnos con cicatrices elevadas, como las hipertróficas o los queloides.
Por eso, la cicatriz no es simplemente la huella que deja un grano: es el resultado de cómo se produjo el daño y de cómo ese tejido consiguió repararlo.
No todas las marcas que deja el acné son cicatrices
Esta es probablemente una de las confusiones más frecuentes: no todas las marcas que deja el acné son cicatrices. Después de un brote podemos encontrar alteraciones del color de la piel sin que exista una verdadera cicatriz. Puede quedar una zona rojiza —eritema postinflamatorio— o una hiperpigmentación postinflamatoria, que es una mancha más oscura. En estos casos puede existir una alteración del color, pero la superficie cutánea permanece esencialmente plana.
Cuando existe una verdadera cicatriz hablamos de una modificación de la estructura y la arquitectura del tejido. Podemos encontrar depresiones, irregularidades o, en el extremo contrario, cicatrices elevadas.
Esta distinción es fundamental porque una mancha y una cicatriz pueden parecerle al paciente dos «marcas de acné», pero biológicamente no son el mismo problema y no deberían recibir automáticamente el mismo tratamiento.
Las más frecuentes son las cicatrices atróficas, es decir, deprimidas respecto a la superficie de la piel. Dentro de ellas solemos diferenciar tres patrones principales: las ice pick son estrechas y profundas; las boxcar son depresiones más anchas, con bordes relativamente definidos; y las rolling son más amplias y producen ese aspecto ondulado de la superficie, muchas veces relacionado con adherencias del tejido a planos más profundos.
En el otro extremo tenemos las cicatrices elevadas, fundamentalmente hipertróficas y queloideas, que responden a una producción excesiva de tejido cicatricial. Además, un mismo paciente puede presentar varios tipos simultáneamente.
Por eso no deberíamos hablar del «tratamiento para las cicatrices de acné» como si existiera uno universal. La morfología de la cicatriz condiciona la estrategia terapéutica.
¿Una cicatriz puede desaparecer con el tiempo?
Aquí debemos volver a distinguir entre cicatriz y marca. Las alteraciones postinflamatorias del color pueden ir atenuándose progresivamente con el tiempo, aunque su evolución depende del tipo de piel, la exposición solar y otros factores.
Una verdadera cicatriz atrófica, en cambio, implica un cambio estructural. Su apariencia puede variar algo con la remodelación natural del tejido, pero no debemos esperar que una depresión establecida desaparezca espontáneamente. Algo similar ocurre con las cicatrices hipertróficas o queloideas, que requieren una valoración específica.
Por eso es importante manejar bien las expectativas: el tiempo puede borrar una alteración de color; reconstruir una arquitectura dérmica alterada es otra cuestión.
No existe un único tratamiento para las cicatrices del acné
Disponemos de muchas herramientas, pero precisamente el error sería elegir primero la herramienta e intentar después aplicarla a todas las cicatrices. Podemos utilizar técnicas como el microneedling, la radiofrecuencia fraccionada con microagujas, diferentes tecnologías láser, peelings químicos, subcisión, técnicas quirúrgicas focales, rellenos en determinados casos o procedimientos específicos para cicatrices muy estrechas y profundas. En las cicatrices elevadas el abordaje es completamente diferente y puede incluir infiltraciones y otras modalidades.
Con frecuencia, los mejores resultados proceden de combinar técnicas, porque un mismo paciente puede presentar diferentes tipos y profundidades de cicatriz. La elección depende de la morfología y la profundidad de las cicatrices, de si existen adherencias, del fototipo, de si el acné continúa activo, de los tratamientos previos, de la capacidad de recuperación de la piel y también de las expectativas del paciente.
Mi filosofía es esta: no tratar una cicatriz con la tecnología de que disponemos, sino elegir la tecnología que esa cicatriz necesita.
¿Podemos eliminar completamente una cicatriz?
Prefiero hablar de mejorarla. Prometer que una cicatriz va a desaparecer por completo genera expectativas poco realistas. Podemos conseguir mejoras muy significativas en determinados pacientes y hacer que las cicatrices sean mucho menos perceptibles, pero estamos trabajando sobre un tejido cuya arquitectura fue modificada durante un proceso inflamatorio y reparativo.
Además, la respuesta biológica varía entre personas y muchos tratamientos funcionan precisamente estimulando procesos de remodelación que necesitan tiempo.
Nuestro objetivo no debería ser prometer una piel como si nunca hubiera existido acné, sino conseguir la mejor calidad y homogeneidad de tejido posible dentro de las características de cada paciente.
Los errores que pueden empeorar el problema
Probablemente uno de los principales errores sea tratar todas las marcas como si fueran iguales. También vemos sobreexfoliación, combinaciones excesivas de ácidos, retinoides y otros activos irritantes, remedios caseros, manipulación continua de las lesiones y una búsqueda de resultados demasiado rápidos.
Una piel irritada no se está «renovando más» necesariamente. Podemos deteriorar su barrera, mantener la inflamación y favorecer alteraciones pigmentarias, especialmente en determinados fototipos.
Otro error importante es intentar tratar las secuelas mientras el acné sigue descontrolado. Antes de embarcarnos en un plan complejo para las cicatrices debemos controlar la enfermedad que continúa produciéndolas. No tiene demasiado sentido reparar cicatrices mientras seguimos permitiendo que se formen otras nuevas.
Manipular o explotar los granos también puede aumentar el traumatismo y la inflamación de una lesión que ya está inflamada. Cuando presionamos o intentamos vaciar una lesión de forma incorrecta, podemos producir más daño en el tejido, prolongar la inflamación y aumentar el riesgo tanto de cicatriz como de alteraciones pigmentarias posteriores.
Esto no significa que absolutamente todo grano manipulado vaya a dejar cicatriz —también influyen la profundidad de la lesión, la predisposición individual y otros factores—, pero sí es un comportamiento que aumenta el riesgo. La sensación de «me lo quito ahora» puede terminar convirtiendo una lesión que iba a durar días en una marca que permanece meses o en una cicatriz permanente.
El mejor tratamiento es evitar que la cicatriz llegue a formarse
La medida más importante es controlar el acné de forma precoz y adecuada. Especialmente cuando aparecen lesiones inflamatorias profundas, nódulos o quistes, o existe tendencia a cicatrizar, no deberíamos esperar indefinidamente a que «se pase solo». Cuanto mayor y más prolongada sea la inflamación profunda, mayor puede ser el daño tisular.
También debemos evitar manipular las lesiones, mantener una rutina de cuidado que respete la barrera cutánea y utilizar una fotoprotección adecuada, especialmente para evitar que las alteraciones postinflamatorias se hagan más persistentes o visibles.
Hay una idea preventiva que me parece especialmente importante: el mejor tratamiento de una cicatriz de acné es, siempre que sea posible, evitar que llegue a formarse.
De hacer menos visible la cicatriz a mejorar la calidad del tejido
Desde un enfoque regenerativo, una cicatriz no es únicamente algo que vemos en la superficie. Es un tejido cuya arquitectura se ha modificado después de una lesión y de un proceso de reparación. Por eso no me interesa únicamente «lijar», rellenar o disimular una depresión.
Cuando utilizamos procedimientos que inducen una lesión controlada, buscamos activar una nueva respuesta reparativa: remodelación de la matriz extracelular, reorganización del colágeno y mejora progresiva de determinadas características del tejido.
Esto no significa que todo pueda regenerarse completamente ni que debamos utilizar la palabra «regeneración» como una promesa. La cicatriz sigue siendo un tejido cicatricial y debemos ser rigurosos con las expectativas.
Pero sí podemos cambiar el objetivo: no perseguir únicamente que la cicatriz se vea menos, sino conseguir que el tejido en su conjunto tenga la mejor estructura, calidad y funcionalidad que podamos alcanzar.
Por eso, en muchos pacientes, el abordaje más interesante no consiste en elegir un único aparato o procedimiento. Consiste en diagnosticar correctamente cada cicatriz, controlar primero el acné activo, diseñar una estrategia combinada cuando sea necesaria y darle al tejido el tiempo que necesita para remodelarse.
Antes de preguntarnos cómo borramos una cicatriz, deberíamos preguntarnos qué necesita ese tejido para repararse mejor.
